既往多项研究数据表明，冠心病合并房颤发病率高，预后较差。在冠心病合并房颤的抗凝治疗中，如何有效地进行抗栓治疗是临床医师关心的重点问题。在第一届“儒道心学”国际心血管病学会议上，来自医院的方唯一教授以“冠心病合并房颤的抗凝治疗”为主题发表了精彩演讲。
冠心病合并房颤的发病情况
美国房颤管理指南提出，超过60%的房颤患者伴发冠心病，其中，缺血性心脏病患者在≥65岁的人群和＜65岁的人群中分别占63.8%和64.5%。年发表于《中华心血管病杂志》的Garfield研究数据表明，我国有32.4%的冠心病患者合并房颤。纳入2,例稳定性冠状动脉疾病和房颤门诊患者的RECENT研究表明，19%的SCHD患者伴发房颤，其中，老年、病史长、伴心衰的稳定性冠心病（SCHD）患者房颤的发病率更高。年发表于AmJMed的丹麦国家注册队列研究纳入87,例房颤患者，12年随访结果表明，心肌梗死合并房颤患者增加卒中风险。年发表于Atherosclerosis的纳入12项研究的荟萃分析表明，房颤显著增加心肌梗死风险。其中，女性、年轻患者（＜60岁）、无基础冠心病患者中更为显著。年发表于JACC的韩国单中心队列研究纳入-年10,例置入药物洗脱支架的患者，其中例患者合并房颤。随访6年结果表明，房颤增加PCI术后心血管事件发生率，并且房颤患者的年龄更大，合并症更多。
冠心病合并房颤的抗栓治疗策略
由于临床情况复杂多变，冠心病合并房颤患者抗凝决策受到众多因素影响，包括出血风险、PCI置入支架类型（金属裸支架或药物涂层支架）、血栓栓塞风险和ACS等。早期的研究显示，华法林可降低房颤患者心肌梗死风险。年发表于JACC的一项丹麦全国住院注册研究，纳入71,例初次诊断的房颤患者，分别接受华法林单药治疗（52%），阿司匹林单药治疗（35%）以及华法林+阿司匹林治疗（13%）。研究结果表明，平均随访4年，心肌梗死发生率为3%（2,例）。与接受华法林治疗的患者相比，阿司匹林单药治疗和华法林+阿司匹林治疗显著增加MI风险。年发表于Circulation的一项研究表明，不同抗凝+抗血小板组合可降低房颤MI/PCI事件。三联抗栓治疗增加房颤合并ACS/PCI出血风险，30天内出血事件发生率风别为22.6%（三联抗栓治疗）、20.3%（OAC+抗血小板）和14.3%（双联抗血小板）。目前临床中的抗栓治疗策略倾向于选用OAC+氯吡格雷，其疗效和安全性等同于或优于三联抗栓治疗。OAC治疗卒中高危的房颤合并PCI患者，显著降低心血管事件风险，且不增加出血风险。对于不同类型冠心病合并房颤患者的抗凝治疗，EHRAAF合并ACS/PCI抗栓治疗管理指南有不同的推荐：（1）对于房颤合并稳定性冠心病患者，任何急性缺血事件或再次血运重建超过1年应仅接受口服抗凝治疗（VKA或NOAC）（Ⅱa，B）。（2）对于房颤合并ACS/PCI患者，应给予尽可能短期的三联治疗后接受OAC+单一抗血小板治疗，更推荐氯吡格雷75mg/d，阿司匹林75~mg/d可作为备选。三联治疗时间因综合考虑多个因素后决定，包括急诊手术还是择期手术、出血风险（HAS-BLED评分）、支架类型等。（3）对于非瓣膜性房颤患者，更推荐使用口服抗凝治疗，包括INR控制良好的VKA（TTR＞70%）和NOAC。对于ACS患者，可根据出血风险为患者制定治疗策略：出血风险高的患者三联用药4周后双联用药至1年；出血风险低的患者三联用药6个月后双联用药至1年。对于行PCI的患者，除了将低血栓风险合并高出血风险的患者用药改为双联，其他原则与ACS患者用药相同。NOACs在冠心病合并房颤的研究进展
年，一项纳入27项Ⅲ期随机对照研究的荟萃分析比较了三种新型口服抗凝药物（阿哌沙班、利伐沙班和达比加群）冠脉不良事件的发生率和冠脉风险。该荟萃分析结果表明：达比加群较其他NOACs增加冠脉风险；阿哌沙班组和利伐沙班组冠脉事件发生率均呈降低趋势，利伐沙班显著降低19%冠脉事件。该荟萃分析还建议，不同类型的冠脉疾病合并房颤患者要根据个体病情特点选择不同的抗凝药物。目前指导冠心病合并房颤患者PCI术后进行抗栓治疗的临床证据较少，年和年启动的两项研究（PIONEERAF-PCI研究和RE-DUALPCI研究）对于这类患者提供了优化治疗方案。其中，RE-DUALPCI研究纳入2,例接受PCI的房颤患者，研究结果显示达比加群双联治疗出血风险低于华法林三联治疗，栓塞事件发生率无统计学意义。年丹麦大队列研究纳入,例房颤患者，中位随访4年，研究结果表明，三联抗栓组大出血发生率显著高于单药/双联抗栓组；与华法林三联相比，DOAC三联出血风险低，栓塞风险相似。AHA/ACC/HRS房颤指南推荐，高卒中风险的ACS行PCI治疗者，可考虑在4-6周后三联过渡至双联抗栓治疗（Ⅱb，B）。总结
综合上述临床研究的结论，关于冠心病合并房颤患者的治疗策略应注意以下三点：（1）OAC+氯吡格雷疗效和安全性等同于或优于三联抗栓治疗；（2）对于ACS患者，出血风险较高者可三联用药4周后两联用药至1年；（3）利伐沙班是唯一降低急性冠脉疾病死亡率的NOAC，对于伴发冠脉疾病的房颤人群更推荐使用利伐沙班。
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