来源：《医心评论》杂志年第4期
作者：医院全*心血管病研究所韩雅玲
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是临床常见的严重危害人类健康和生命的重要疾病。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗冠心病的有效手段。今年恰逢世界PCI开展40周年，适逢中华医学会心血管病分会成立40周年纪念，我国乃至国际上大型学术会议相继以自己的方式纪念这个意义非凡的年份。本年度内，在冠状动脉介入治疗领域大量的循证医学研究不断开展，相应的指南和推荐也不断更新，体现了国内外对本领域的研究和认识的不断深入。
现将年国际、国内冠心病介入治疗领域取得的主要新进展总结如下。
一、心肌血运重建策略的新证据
1.EXCEL-QOL研究：左主干病变患者术后生活质量分析
EXCEL研究3年随访结果发现，对于SYNTAX评分≤32的左主干患者，PCI与CABG均可行，PCI甚至是优选疗法。TCT大会公布的EXCEL-QOL亚组研究[1]，比较行PCI或CABG对左主干患者生活质量的影响，并进一步探讨其是否受时间推移和患者特征的影响。
从EXCEL研究的例患者中随机选择例，随机分为PCI组（例）和CABG组（例）。运用多种问卷从多维度（心绞痛发生频率、呼吸困难、抑郁症状等方面）对患者的健康状态进行评估，包括西雅图心绞痛量表、Rose呼吸暂停量表、12项健康调查问卷和患者健康问卷，对患者基线、1个月、12个月以及36个月生活质量进行分析。1个月数据显示，经PCI置入XIENCE支架治疗的患者与CABG对比，心绞痛发作频率、呼吸困难症状以及临床抑郁症状明显减少；12个月时PCI与CABG间的差距大幅缩小；至36个月时两者的疗效相似。这些发现在糖尿病、治疗前频繁胸痛的患者和75岁以上人群中结果一致。
EXCEL-QOL研究为左主干PCI提供了更有价值的视角，说明PCI的微创性带来左主干患者生活质量更好的改善，其结果可能具有使“实践转向”的里程碑意义。
2.DECISION-CTO和EURO-CTO研究：慢性完全闭塞病变治疗策略
在年3月的ACC年会上，韩国Seung-JungPark教授公布了DECISION-CTO研究3年结果，提示慢性完全闭塞（CTO）病变经PCI治疗后，并未得到优于药物保守治疗的三年临床事件结果，引起了关于CTO是否需要介入干预的热烈讨论。稍后在年5月EuroPCR会议上，德国GeraldS.Werner教授公布了EURO-CTO研究的3年结果，提示CTO病变经介入治疗后，患者生活质量及心绞痛症状明显改善。这两项研究提示的不同结果，使得有关CTO病变治疗方法的讨论更为热烈。
DECISION-CTO研究旨在比较理想的药物治疗（OMT）与药物支架治疗（DES）+OMT对于CTO患者远期随访的影响。计划在亚洲的19个中心入选例患者，主要终点为3年全因死亡、心梗、卒中和再次血运重建的复合终点。PCI须在患者入组30天内完成，失败后可在30天内再次尝试。但由于入选缓慢，研究最终纳入例患者，3年随访结果显示[2]，OMT组主要终点事件发生率19.6%，PCI组发生率为20.6%（非劣性P=0.），两组在全因死亡、心梗、卒中、再次血运重建发生率上均无明显差异，且包括心绞痛相关问卷在内的生活质量评分亦未见明显差异，提示OMT作为初始治疗CTO病变的策略并不劣于PCI+OMT。但是，该研究达到3年随访的患者数量尚不足入选患者的50%，且PP集数据并未达到非劣性，使人们对研究结论产生一定质疑。
EURO-CTO研究于-年纳入26个中心的名CTO患者，以2:1随机分为PCI组和OMT组，主要有效性终点为12个月时的健康状况。该研究是首个以患者健康状况为研究终点，对比PCI+OMT与OMT对CTO患者疗效的随机对照试验。随访1年发现[3]，PCI+OMT组和OMT组主要心脑血管不良事件（MACCE）发生率相似（5.2%vs.6.7%，P=0.52）。PCI组手术成功率达到86.3%，手术并发症风险低（2.9%）。西雅图心绞痛量表评估显示，PCI+OMT组患者的心绞痛症状得到显著改善，健康状况的其他子量表指标也有所改善，但无统计学差异。CCS心绞痛分级量表评分同样显示，PCI+OMT组患者的心绞痛状况得到大幅改善。因此得出结论，PCI+OMT能显著改善术后12个月的生活质量和心绞痛症状，围手术期并发症低，且1年的主要不良事件与OMT相当。
目前CTO的治疗策略仍然存在争议，研究证据并不充分，无论是DECISION-CTO还是EURO-CTO虽然研究存在缺陷，但均为CTO治疗领域提供了证据。DECISION-CTO研究主要应用的是第一代支架，而且未对患者的左心功能进行评估，而EURO-CTO研究在应用了新支架的同时进行了左心功能的评估，且为主要终点，更能全面反映CTO患者介入治疗+OMT后的生活质量。CTO治疗研究的主要难点在于，入选艰难、周期长，且易受技术水平、介入材料更新、腔内影像技术发展等多种因素影响。应继续开展更大样本、多中心、随机对照、新一代DES的更长期研究，以解决CTO治疗的争议。
3.DKCRUSHV研究：无保护左主干真性分叉病变的介入治疗
冠状动脉分叉区域是动脉粥样硬化容易累积的部位，尽管介入器械在不断改进，分叉病变仍然是PCI领域的一个挑战，其治疗策略尚没有统一定论。陈绍良教授发明了DK-CRUSH技术，并开展了一系列研究来验证DK-CRUSH技术治疗真性分叉病变的安全性和有效性，年TCT大会上陈教授公布了DKCRUSHV研究结果。
该研究比较了DK-CRUSH技术与必要时分支支架术（PS）治疗左主干末端真性分叉病变患者的临床有效性及安全性。研究入选了5个国家26个中心的例患者，主要终点为12个月靶病变失败（TLF），包括心源性死亡、靶血管心肌梗死（TV-MI）或靶病变再次血运重建（TLR）在内的复合终点。
其主要结果显示[4]，DKcrush组12个月主要终点事件发生率为5.0%，而PS组高达10.7%（HR0.46，95%CI0.23-0.91，P=0.）。这主要是由于，与DKcrush组相比，PS组TV-MI和TVR显著增加。同时，预设的亚组分析结果和总体一致，其中，在复杂左主干分叉病变的亚组人群中，DKcrush技术较PS更有效地降低TLF发生率达62%（HR0.38，95%CI0.15-0.97）；根据NERS评分将患者分组，相对于NERS评分19的亚组，NERS评分≥19的高危亚组采用DKcrush技术获益更多（HR0.26，95%CI0.07-0.93）。DKCRUSH-V临床研究结果的发布，无疑给广大心内科临床医师在治疗左主干分叉病变方面提供了更多的证据。
4.CULPRIT-SHOCK研究：心源性休克伴多支血管病变PCI策略的选择
绝大多数急性心梗合并心源性休克患者同时存在多支血管病变，PCI时是否应立即处理非罪犯血管也一直存在争议。年ESCSTEMI指南推荐合并心原性休克的STEMI患者可考虑对非梗死相关动脉（non-IRA）行紧急PCI（IIa，C）。年ACC对STEMI指南进行更新，也将合并血流动力学不稳定STEMI患者的非梗死相关动脉紧急PCI推荐等级由IIIB升至IIbB。因为相关研究的病例数较少，不同研究之间实施PCI的病变标准也并不统一，所以结论难以令人信服。
TCT大会最新公布的CULPRIT-SHOCK研究，是第一项针对此类患者的前瞻性、国际多中心、随机、对照及非盲法的研究，该研究共纳入合并有心源性休克的急性心肌梗死患者（STEMI占62%）例，分为同期PCI组（在对IRA实施直接PCI的同时处理non-IRA）和择期PCI组（在IRA直接PCI的急性期之后，先评估患者的剩余心肌缺血风险，再根据评估结果，决定是否对non-IRA实施治疗）。研究的主要终点为30天内的全因死亡，或需行肾脏替代治疗的肾衰竭的比例。安全性指标包括出血事件和卒中。结果显示[5]，30天主要终点发生率，择期PCI组显著低于同期PCI组（45.9%vs.55.4%，P=0.01）。进一步分析显示，择期PCI组的死亡率显著低于同期PCI组（43.3%vs.51.6%，P=0.03）；肾脏替代治疗的发生率择期PCI组也低于同期PCI组（11.6%vs.16.4%，相对风险0.71，P=0.07），但无统计学意义。而两组间的心肌再梗死发生率、心力衰竭再住院率、出血事件及卒中发生率均无明显差异。该研究为目前最大规模欧洲多中心急性心肌梗死合并心原性休克的随机对照试验，其结果挑战了目前的指南推荐。
二、与PCI相关的药物治疗
1.TOPIC和TROPICAL-ACS研究：ACS患者个体化降阶式抗血小板治疗策略
TRITON-TIMI-38研究显示，强效抗血小板药物的抗缺血获益主要体现在应用早期，而出血风险增加在晚期逐渐出现。PLATO研究界标分析结果显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛应用30天后非CABG相关和非操作相关的主要出血风险增加。因此，上述研究提示，强效抗血小板药物长期应用可增加PCI后ACS患者的出血风险，并不带来抗缺血疗效的进一步获益。
年Euro-PCR会议公布的TOPIC研究，纳入例ACS接受PCI的患者，随机接受新型P2Y12受体拮抗剂（普拉格雷或替格瑞洛）治疗1个月后，以1:1比例随机分组，更改为氯吡格雷继续服用至12个月或一直服用新型P2Y12受体拮抗剂至12个月。结果显示[6]，相较一直服用新型P2Y12受体拮抗剂而言，更改为氯吡格雷组的患者能够获得更低的净临床不良事件发生率（得益于在不升高缺血事件基础上，具有更低的出血事件发生率）。
ESC大会公布的TROPICAL-ACS研究，纳入成功接受PCI的生物标志物阳性的ACS患者例，受试者出院后按照1：1随机分为两组。对照组患者出院后应用普拉格雷14天，随后进行血小板功能检测（PFT）评估，无论血小板反应性如何，均继续使用普拉格雷11.5个月。药物调整治疗组患者出院后7天内应用普拉格雷，8至14天应用氯吡格雷，随后进行PFT评估。如PFT提示血小板高反应性，则停用氯吡格雷改为普拉格雷应用11.5个月；如PFT提示无血小板高反应，则继续应用氯吡格雷11.5个月。1年随访结果显示[7]，药物调整治疗组患者心血管相关死亡、心肌梗死、卒中和BARC2级及以上出血事件发生率，不劣于对照组。因此，血小板功能指导的双联抗血小板治疗（DAPT）降阶式治疗可作为部分行PCI的ACS患者的一种长期DAPT策略。
笔者在参加ESC会议期间，将DAPT降阶式治疗总结为：（1）强药向弱药的转换，如前述TOPIC和TROPICAL-ACS研究中替格瑞洛或普拉格雷向氯吡格雷的转换；（2）双药（或多药）向单药的转换，如笔者及中国共27家医院目前正在参与的TWLIGHT（暮光）研究中替格瑞洛联合阿司匹林向单用替格瑞洛的转换，以及OPT-PEACE研究中氯吡格雷联合阿司匹林向单用氯吡格雷或单用阿司匹林的转换；（3）降低抗血小板药物使用剂量，如PEGUSAS-TIMI54研究发现替格瑞洛60mgbid与90mgbid的疗效相同；（4）抗血小板药物疗程的缩短，如笔者牵头完成的ILOVEIT2研究发现涂层可降解DES置入患者术后6个月DAPT安全性和有效性不劣于12个月DAPT。
2.VALIDATE研究：急性心肌梗死PCI围术期优化抗凝策略的探讨
目前关于急性心肌梗死患者PCI围术期比伐卢定及肝素优劣性比较的临床试验众多，但由于在试验设计中往往预先使用肝素、PCI后注射比伐芦定或应用有效的P2Y12抑制剂等不同原因，研究结果并不完全一致。
ESC大会公布的VALIDATE研究，是一项基于注册数据库的随机对照临床试验，接受替格瑞洛、普拉格雷或坎格雷洛治疗的STEMI（n=）与NSTEMI（n=）患者1:1随机分为两组。第一组患者仅给予肝素治疗（70-U/kg），第二组患者给予比伐芦定。但是，比伐芦定组给药方案中指出，STEMI患者允许在到达导管室之前静脉给予最高U肝素；若之前未给予肝素，允许造影前动脉内给予最高U肝素。天随访结果显示[8]，应用比伐芦定或单用肝素，患者死亡、再梗死及大出血事件发生率无显著差别。
需要指出的是，比伐芦定组91%的患者合用肝素，会减小两组间的差异。另外，30天是比较围术期抗凝疗效与安全性的最佳时间点，而VALIDATE研究选择观察的时间点为天。既往研究提示STEMI患者应用比伐芦定临床获益更明显，而VALIDATE研究中入选对象STEMI和NSTEMI各一半，会减少比伐芦定组的临床获益。虽然术后推荐将安瓿中未用完的比伐芦定以1.75mg/kg/h的速度全部用完，但只有65%患者接受术后延长注射，且平均时间仅有57min，有增加支架内血栓发生风险的可能。因此，VALIDATE研究之后，关于急性心梗PCI围术期应用比伐芦定vs肝素抗凝孰优孰劣仍然没有明确的答案。
3.RE-DUALPCI研究：房颤PCI患者抗凝策略的优化
房颤合并冠心病的患者是临床上常见且特殊的人群，目前缺乏足够的研究证据，指导接受PCI的房颤患者如何平衡术后抗栓治疗中出血及血栓风险。ESC大会公布的RE-DUALPCI研究，旨在评价达比加群联合P2Y12抑制剂是否优于经典的华法林联合双联抗血小板治疗。研究共纳入例行PCI的非瓣膜性房颤患者，随机分为3组，分别接受mg达比加群+一种P2Y12抑制剂、mg达比加群+一种P2Y12抑制剂、华法林+一种P2Y12抑制剂+阿司匹林。结果发现[9]，对于行PCI合并房颤的患者，达比加群双联治疗组的大出血和临床相关非大出血事件发生率显著低于华法林三联治疗组；达比加群mg和mg双联治疗组的主要安全性终点风险分别比华法林三联治疗组降低48%和28%，总血栓栓塞事件的发生率相似。相较于以往的三联治疗标准，此研究的创新之处在于，所采取的双联疗法中达比加群使用了mg和mg两种剂量，这两种剂量均已获批用于房颤卒中预防，且安全有效。
4.BRIGHT研究亚组：比伐芦定在女性和桡动脉路径患者中的应用
BRIGHT研究女性亚组结果证实[10]，女性急性心肌梗死患者危险因素明显高于男性，接受直接PCI后30天，女性净不良临床事件（NACE）风险显著高于男性（因BARC2-5级出血及MACCE发生率明显增高）；全因死亡及心性死亡率增高导致女性MACCE明显高于男性；在比伐芦定治疗组，女性和男性患者的30天NACE和MACCE风险均无明显差别；与肝素相比（包括单独肝素或联合替罗非班），比伐芦定（PCI后延迟高剂量注射，中位数分钟）可显著减少女性心肌梗死患者直接PCI术后30天NACE风险，其主要获益来自出血事件减少（BARC2-5型出血减少3.5倍），MACCE发生率亦有减少趋势，支架血栓无增高。研究提示比伐芦定作为女性急性心肌梗死直接PCI的优选抗凝药物可以做到“雪中送炭”。
BRIGHT研究桡动脉亚组结果表明[11]，经桡动脉路径直接PCI治疗的急性心肌梗死患者，围术期出血风险（包括穿刺部位和非穿刺部位）显著低于经股动脉路径者；在桡动脉路径行直接PCI治疗的急性心肌梗死患者中，与肝素相比（包括单独肝素或联合替罗非班），围术期使用比伐芦定（PCI术后高剂量延长注射，中位数时间分钟）30天NACE明显降低，其获益主要来源于出血减少（包括穿刺和非穿刺部位与肝素相比相对风险降低60.9%，P=0.），支架血栓无增高。研究提示在“经桡动脉时代”，比伐芦定仍具有减少直接PCI患者围术期出血的优势，比伐芦定在桡动脉路径PCI中，对于减少出血的发生具有“锦上添花”的协同作用，应提倡联合使用。
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