心肌梗死发生后即使没有房颤也可能发生卒中。本研究旨在明确除房颤以外的卒中发生的危险因素，并在心肌梗死合并心衰或收缩不全患者中，建立标准、有效的卒中风险评分模型。
本研究纳入的数据来自以下四项试验：CAPRICORN试验（卡维地洛对左室功能不全患者心肌梗死后结局的影响试验），OPTIMAAL试验（血管紧张素Ⅱ拮抗剂-氯沙坦在心肌梗死中的作用试验），VALIANT（缬沙坦在急性心肌梗死中的作用试验）和EPHESUS试验（依普利酮在急性心肌梗死后对心力衰竭的疗效及生存研究），其中EPHESUS试验用于评分系统的外部验证。每项试验均有严格的入选排除标准，入选患者均为左室收缩功能不全、心力衰竭或急性心肌梗死发生后12小时至21天内的患者。例不伴房颤或未服用口服抗凝药物的患者入选本研究。主要结局指标是卒中。
图1.卒中风险评分模型的建立
在随访的1.9年中（四分位间距：1.3-2.7年），（2.9%）名患者发生卒中。这些患者普遍年龄较大，且多为女性、吸烟者及高血压患者。这些患者Killip分级水平较高；估算的肾小球滤过率较低；且合并心肌梗死、心衰、糖尿病及卒中家族史的患者比例较高。最终确定的卒中风险评估模型（图1）包括：年龄、killip分级3-4级，估算肾小球滤过率≤45ml/min/1.73㎡、高血压家族史及既往卒中史。该风险评估模型校准良好，且表现出中度至良好的验证能力（C指数为0.67）。随着卒中评分的逐渐增加，三年事件发生率明显增加(1.8%,2.9%,4.1%,5.6%,8.3%,和10.9%,)（图2），且与预期的事件发生率一致。
图2.不同风险评分的卒中与全因死亡结局发生率
图3.心肌梗死合并收缩功能不全或心衰患者的卒中风险评分及各危险因素的赋值
本研究发现，房颤患者的卒中发生率是非房颤患者的2倍，而未发生房颤但卒中风险评分≥3的患者卒中发生率更高。这提示那些具有卒中相关危险因素且风险评分≥3的患者与房颤患者相同，均可通过服用口服抗凝药获益。近来，COMPASS试验（利伐沙班单独应用或联合阿司匹林在心血管疾病中的作用试验）评估了与单独应用阿司匹林相比，单独应用利伐沙班（2.5mg，2次/天）或利伐沙班联合阿司匹林（mg，1次/天）能否在冠心病患者中起到更好的二级心血管预防作用。与单独应用阿司匹林组相比，利伐沙班联合阿司匹林或单独应用利伐沙班组的缺血性卒中发生率均较低，这一结果提示，在非房颤患者中，小剂量利伐沙班可以预防卒中发生。
本研究在未发生房颤的心肌梗死合并收缩功能障碍或心衰患者中，明确了与卒中相关的危险因素，并合并纳入到风险评分模型中。该评分模型可以帮助识别那些未发生房颤，但有高卒中风险的心肌梗死合并心衰患者。
参考文献：
FerreiraJP,GirerdN,GregsonJ,LatarI,SharmaA,PfefferMA,McMurrayJJV,Abdul-RahimAH,PittB,DicksteinK,RossignolP,ZannadF;High-RiskMyocardialInfarctionDatabaseInitiative.StrokeRiskinPatientsWithReducedEjectionFractionAfterMyocardialInfarctionWithoutAtrialFibrillation.JAmCollCardiol.Feb20;71(7):-.
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