年9月22～24日，第三届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）、心血管急重症医学大会（AICC）在北京雁栖湖国际会议中心隆重召开。在会议现场，心在线特邀记者贺晓楠有幸邀医院刘斌教授就冠脉非阻塞性心肌梗死（myocardialinfarctionwithnon-obstructivecoronaryarteries，MINOCA）的定义、病因、病理机制、治疗措施等展开了讨论。
刘斌教授
贺晓楠：去年欧洲心脏病学会（ESC）冠脉学组提出了一个新的概念，即冠脉非阻塞性心肌梗死。刘斌教授能否给我们解释一下这个新概念。
刘斌：冠脉非阻塞性心肌梗死是年ESC冠脉学组所提出的新概念。是指确诊为心肌梗死，但冠状动脉造影检查血管狭窄程度50%，甚至冠脉完全正常的一种心肌梗死。该定义包括两层含义：第一，前提是心肌梗死；第二，冠脉造影无血管堵塞。该概念在ESC刚刚公布的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南中得到了进一步的强调。MINOCA在临床中并不少见，文献报道发生率为1%～14%。
心肌梗死的定义为：第一，心肌损伤标记物（主要指标为肌钙蛋白）阳性；第二，存在如下任何一项改变：①心肌缺血症状，②新出现的ST-T改变或新出现的完全性左束支传导阻滞，③影像学有新出现的节段性室壁运动异常或存活心肌减少，④冠脉造影或尸检存在冠脉血栓，⑤新出现的病理性Q波。
MINOCA的定义主要依靠冠脉造影。冠脉造影发现与梗塞相关的血管狭窄50%，甚至冠脉完全正常，便可定义为非阻塞性。心梗急性发作后行冠脉造影检查未能明确病因者，应行血管内超（IVUS）、心脏核磁（CMR）等辅助检查，寻找血管斑块破裂等可能病因。
贺晓楠：MINOAC的病理生理机制是怎样的？
刘斌：MINOCA的病理生理机制非常复杂。多种因素可导致MINOCA，包括冠脉斑块破裂、冠脉痉挛、冠脉血栓形成或冠脉夹层等，每位患者可能都不一样。
贺晓楠：临床经常可见到一些年轻女性患者由于情绪变化，而出现心电图和心肌酶学的变化，但冠脉造影正常。经心脏超声或心脏核磁检查可确诊为心碎综合征。
刘斌：是的。MINOCA的发病年龄相对年轻，而阻塞性心肌梗死发病年龄相对较大。男性患者STEMI的发生率相对较高，而女性患者STEMI的发生率和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）相似。MINOAC与年龄、性别、激素水平等相关，是一个较复杂的病理生理过程。
贺晓楠：对于MINOAC的治疗，不同的病因有哪些不同的治疗方法？
刘斌：急性心肌梗死最基本、最重要的治疗策略是开通梗塞相关血管，溶栓、经皮冠脉介入治疗（PCI）、冠脉搭桥都是有效的方法。而MINOAC的冠脉并未堵塞，无需血运重建，主要针对病因治疗。IVUS检查发现40%的MINOAC患者是由冠脉斑块破裂形成血栓而导致。如果再行光学相干断层扫描（OCT）检查，则该比例会更高。此种情况下，需给予双联抗血小板治疗1年，之后长期口服阿司匹林。斑块破裂的本质是动脉硬化，故需要同时给予他汀类药物治疗。
研究发现，约1/3的MINOAC患者存在持续的冠脉痉挛，可给予硝酸酯类药物或钙离子拮抗剂（首选）。钙离子拮抗剂可改善症状、防止复发，还可改善冠脉痉挛引起的心梗或心绞痛症状。
许多年轻女性的心梗是由于原发性冠脉夹层所致，IVUS、OCT检查均未发现冠脉硬化。对于此类患者，给予他汀类药物、抗血小板治疗可能疗效不大，同时也不主张置入支架。因冠脉原发性夹层可能与冠脉内的血管平滑肌发育异常有关，置入支架可能会加重原有夹层，还可能导致新的夹层。故MINOAC的治疗应个体化。
MINOAC的治疗与阻塞性心肌梗死的最大区别是无需开通冠脉血管，而应根据不同的病因，给予不同的治疗措施。此外，需要特别注意的是，MINOAC患者的冠脉是通畅的，医生容易对患者的病情掉以轻心。但事实上，MINOAC是明确存在心梗的，而心梗就意味着存在严重缺血造成的心肌损伤坏死，因此，MINOAC与普通心绞痛相比，预后更为严重。MINOAC患者的冠脉一旦发生一次一过性的阻塞，便有可能再次发生。每次的冠脉闭塞都可能威胁患者生命，因此，对MINOAC的治疗千万不可掉以轻心，必须针对具体病因给予积极的治疗措施。
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