摘要
即使没有临床症状、心电图变化或与心肌梗死一致的心肌缺血的影像学证据，非心脏手术后的心肌损伤与短期和长期死亡率均独立且密切相关。因此，对于围手术期心血管并发症高风险的患者，有必要对非心脏手术后的心肌损伤进行监测。该科学声明提供了诊断标准并回顾了非心脏手术后心肌损伤的流行病学、病理生理学和预后。该科学声明还介绍了监测策略和治疗方法。
01
定义
MINS定义为在没有明显的非缺血性原因的情况下（例如，肺栓塞；表1)，由于假定的缺血机制（即供需不匹配或动脉粥样硬化血栓形成），术后cTn浓度至少一次超过99%的cTn检测参考上限。此类cTn升高必须在术后30天内发现，但几乎总是在术后2天内已经发生。不需要临床症状和心电图变化来确定MINS（包括心肌梗塞和缺血性心肌损伤）的诊断。
表1.MINS的诊断标准
术后cTn升高，≥1次cTn测量值高于cTn检测URL的第99个百分位，上升/下降模式提示急性心肌损伤
发生在手术后的30天内（通常在72小时内）
心肌损伤可归因于假定的缺血机制（即供需不匹配或动脉粥样硬化血栓形成），而没有明显的非缺血性诱因（如肺栓塞）
围手术期镇静或镇痛可能会掩盖临床症状，因此
（诊断）不需要缺血特征（如缺血症状、心电图
改变）
cTn：表示心肌肌钙蛋白
MINS：非心脏手术后的心肌损伤
URL：参考上限
02
流行病学
非心脏手术后的心肌损伤很常见。总体而言，在最近对项报告次手术结果的已发表研究的系统评价中，MINS的合并发生率为18%。在一项仅限于使用系统cTn测量的大型前瞻性系列分析中，20%的手术因MINS而变得复杂。
具体病因
根据定义，MINS具有缺血性起源（例如供需不匹配或动脉粥样硬化）。许多因素可导致非心脏手术后cTn升高（图1）。
图1.非心脏手术后心肌损伤的潜在机制
在大多数情况下，MINS与冠状动脉疾病（CAD）相关。MINS可能是由有或没有血栓形成的斑块破裂引起的，导致1型心肌梗塞或损伤，或在没有不稳定斑块的情况下冠状动脉灌注和心肌需氧量之间的不平衡，导致2型心肌梗塞或损伤。
03
风险评估
术前心血管风险评估可以识别出MINS发生可能性增加的患者。围手术期风险的估计可以指导围手术期管理，并提供在手术和麻醉知情同意期间使用的数据。MINS风险增加的患者可能需要对术中管理进行修改，包括有创动脉压监测、避免低血压策略以及系统的术前和术后cTn监测。
在之前的队列研究中，通过系统的术后cTn检测、多变量回归分析和合理的大样本量（即≥名手术患者，捕获≥50次MINS事件）确定了MINS的几个危险因素（表3）。
表3.MINS的术前危险因素
人口统计特征
年长
男性
功能能力
杜克活动状态指数评分
动脉粥样硬化相关并发症
高血压
糖尿病
冠心病
外周动脉疾病
脑血管疾病
其他心血管疾病
心脏衰竭
心房颤动
其他合并症
慢性肾功能不全（eGFR60mL·min?1·1.73m?2）
未经治疗的严重阻塞性睡眠呼吸暂停
综合风险指数
修订心脏风险指数评分升高
高危STOP-Bang风险评分
术前检查
利钠肽浓度升高
中性粒细胞-淋巴细胞比率4
随机血糖浓度升高
网状血小板浓度升高
心肌灌注测试的可逆性
运动后心率恢复受损
手术类型
急诊手术
外科手术类型
CAD：表示冠状动脉疾病；
eGFR：估计肾小球滤过率；
MINS：非心脏手术后的心肌损伤；
STOP-Bang：打鼾、疲倦、观察到呼吸暂停、高血压、体质指数、年龄、颈围和男性。
04
术前和术中管理
预防心肌损伤的药物治疗
尽管3项大型随机试验评估了4种降低心血管风险的术前干预（β-受体阻滞剂、α-2激动剂、阿司匹林和一氧化二氮），但目前尚无已知的安全有效的方法来预防围手术期心肌梗死。
POISE（围手术期缺血评估研究）试验的结果与系统评价一致，系统评价包括围手术期β受体阻滞剂的所有相关随机试验。当代证据表明，不应从头开始使用β受体阻滞剂来预防围手术期心肌梗死。尽管如此，长期服用β受体阻滞剂的患者应在血流动力学稳定时继续治疗或在手术后重新开始治疗，但需要注意的是，可能需要调整剂量以减低术后低血压的风险。没有关于β受体阻滞剂预防MINS的随机试验，但相关观察性研究的汇总效应并未提示临床获益。
POISE-2试验结果也与系统评价一致，阿司匹林和可乐定都没有降低心肌梗塞和死亡的发生率。因此，两种药物均不应从头开始使用以减少围手术期心肌梗死。
关于预防MINS，几项试验也比较了静脉全身麻醉（即丙泊酚）与七氟醚挥发性麻醉，但没有发现明确的获益证据。
关于预防MINS的其他干预措施，他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂的数据有限。他汀类药物治疗预防MINS的益处尚不确定。术前暂时停用肾素-血管紧张素系统抑制剂也可能降低MINS，但现有证据仅限于观察性研究的数据。
术中低血压
最近对大型电子数据集的分析表明，即使是短暂的术中低血压，直到最近才被普遍认为是可接受的阈值，也与心肌损伤、急性肾损伤和死亡率有关。
围手术期心肌损伤不是随机发生的，它主要限于预先存在心血管风险的患者。因此，基线危险因素比术中低血压更能预测心血管结局。尽管如此，低血压和MINS之间的关联很重要，因为与基线患者特征不同，血压可以在很大程度上得到控制。
尽管术中低血压与MINS之间存在很强的关联，但有必要对减轻低血压的干预措施进行随机试验，以确认低血压与不良结局之间的因果关系。此外，术中低血压的治疗并不总是简单的。临床实践中缓解低血压的最佳方法仍然存在不确定性，包括静脉输液的选择或数量、血管加压药的使用或选择以及麻醉深度的管理。
术中心动过速
鉴于心动过速对非手术心肌梗死的影响，临床医生可以合理地假设术中心动过速导致MINS，这也被认为主要是心肌氧供需不匹配的结果。与该理论一致，一些研究报告了术前走动后心动过速与术后MINS之间的关联。
05
术后监测
鉴于绝大多数具有预后意义的MINS在没有cTn监测的情况下不会被发现，我们鼓励在非心脏住院手术后的前2-3天内对选定的高危患者进行连续的cTn测量。对于心血管事件高危患者，获得术前基线cTn测量值也是合理的。
当前加拿大心脏病学会年指南强烈建议根据中等质量证据，在高危患者的非心脏手术后48-72小时内进行每日术后cTn测量。这些指南将术前BNP测量值升高、修订后心脏风险指数≥1、年龄≥65岁或45-64岁患有严重心血管疾病的患者，确定为高危患者。欧洲心脏病学会年指南指出，高危患者可考虑在大手术后48-72小时评估cTn。目前的欧洲麻醉学会指南建议考虑在大手术前和大手术后48-72小时内评估高危患者的cTn。
相比之下，年美国心脏协会临床实践指南推荐在缺血体征或症状的情况下进行cTn测量，但不建议对未选择的患者进行常规术后cTn监测。年美国心脏协会指南指出，术后cTn监测对高危患者的效用尚不确定。然而，这些建议先于许多调查MINS管理和结局的关键研究。
06
预后
如前所述，MINS与不利的短期和长期预后密切相关。在对项研究的系统评价中，5项前瞻性研究报告了MINS的预后相关性。每项研究都表明MINS与较差的短期、中期和长期预后相关。其中几项研究也证明了围手术期心肌梗死的预后相关性。
人们普遍认为，既往有非手术心肌梗塞的患者出院后需要密切随访。发生MINS的患者在手术后1-2年内也处于复发性重大心血管事件和死亡率的高风险中。
07
MINS的术后管理
MINS患者的管理应根据心肌损伤的可疑原因进行调整。尽管在大多数情况下心肌损伤与动脉粥样硬化性心血管疾病有关，但必须考虑心肌损伤的其他原因。与肺栓塞、心脏瓣膜病和急性失代偿性心力衰竭相关的心肌损伤不应作为MINS治疗，因为这些诊断会显著改变治疗方法。生命体征、心血管体格检查是否有杂音、颈静脉怒张和下肢水肿必须与临床危险因素相结合，以确定MINS非缺血性原因的可能性。
MINS后的药物治疗仍然是一个不确定的领域，但抗血栓治疗似乎是有益的。
在符合心肌梗死通用定义标准的MINS患者中，应按照现行临床实践指南对自发性心肌梗死患者的推荐进行指南指导的药物治疗，前提是治疗的益处大于手术风险（出血、感染等）。
心血管检测在MINS患者中的作用仍不确定。应将MINS患者转诊给心血管专家，心血管检查的决定应个体化。应考虑使用超声心动图来评估心脏结构和功能、测量左心室射血分数、识别局部室壁运动异常并排除存在的明显心脏瓣膜病。
对于具有高危特征（包括cTn水平显著升高）的MINS患者，或符合心肌梗死通用定义并伴有缺血症状、持续性心电图改变或新的室壁运动异常的患者，可考虑进行术后侵入性冠状动脉造影，因为这些患者有心血管疾病死亡和再入院的巨大风险。
虽然没有针对MINS患者的具体证据，但建议戒烟是合理的，应提供饮食和营养咨询，鼓励减压、心脏康复和中等强度的体育活动，并优化心血管危险因素的管理，包括高血压和糖尿病。这与当前用于管理非手术心肌梗死患者的临床实践指南的指导一致。
翻译：邓喜成
校对：林思思
原文来源：AHA
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