一、心绞痛：依据其心绞痛症状的性质和特点，临床上又把冠心病心绞痛分为两种：稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。1.稳定型心绞痛也被称为稳定劳力型心绞痛，指患者体力劳动时诱发的心绞痛症状，比如步行上楼梯、迎风骑自行车等体力劳动负荷增加时，心绞痛才出现，疼痛位置可有左心前区、左上臂、心口窝、咽喉部、胸骨后等，一般是钝痛、压迫性或紧缩感，停止劳动、休息或舌下含硝酸甘油，疼痛能在3-5分钟内缓解或消失。目前，稳定劳力型心绞痛多采用内科药物保守治疗，不主张支架或搭桥，因为年前后的临床试验研究表明，支架或搭桥治疗对稳定劳力型心绞痛的心梗、猝死或总死亡率并无显著改善。2.不稳定型心绞痛又包括三种疾病情况：2.1初发（一个月以内）劳力型心绞痛，因为其冠心病性质尚不确定，也属于不稳定型心绞痛，它有可能转变成稳定劳力型心绞痛，也有可能发展成心肌梗死。2.2自发性心绞痛是指患者是在没有劳力诱发的因素，出现心绞痛症状。自发性心绞痛多由冠状动脉大、中、小、微动脉痉挛引起，痉挛多发在冠脉有斑块或狭窄病变的情况。较少出现在冠脉无明显病变的患者，这种心绞痛临床多尝试应用钙拮抗剂治疗。2.3混合型心绞痛（=劳力+自发）主要是指原来稳定劳力型心绞痛症状性质发生改变，不但在劳力运动、情绪激动情况下出现心绞痛，而且在静息状态下或没有明显的劳力因素，患者也有心绞痛症状发作，或夜间突然疼醒，称之为混合型心绞痛或混合劳力型心绞痛，表明原来冠脉病变加重了、支架再狭窄、出现新的狭窄病变，总之心绞痛不稳定了。提示需要调整用药方案或改变药物剂量，或改变治疗措施，采用冠脉支架或搭桥等。心电图动态改变有助于冠心病心绞痛诊断，也就是说，对比患者心绞痛发作时心电图T波或ST段有显著改变，没有心绞痛症状时心电图又恢复正常，是冠心病心绞痛诊断的重要依据，还有助于判断是哪个冠脉血管引起的心绞痛，为冠脉支架备选提供信息。上述心绞痛症状如果疼痛程度加重，持续时间长，硝酸甘油舌下含化不能缓解，甚至疼的出汗，呕吐，大小便失禁，有濒死感，提示心肌梗死之可能。高龄老年人或多年糖尿病患者，由于疼痛不敏感，胸痛胸闷等心绞痛症状多不典型，或者说疼痛不严重，比如患者常说自己胸部难受，胸闷、气短或头晕等。二．心肌梗死又分为急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死。1.急性心肌梗死，还称急性冠脉综合征，还可细分为透壁性心肌梗死（ST段抬高）和心内膜下心肌梗死（非ST段抬高的心肌梗死）或冠脉微血管心肌梗死，其诊断主要依据有三：胸痛症状+心电图+特异性心肌标志物。症状：心肌梗死的主要症状是左侧心前区胸痛，胸痛可以发生在原来冠心病心绞痛基础上，其疼痛程度加重，持续时间长，舌下含硝酸甘油不能缓解，也可无前兆的突发心绞痛，严重疼痛可以疼的出汗，呕吐，大小便失禁，有濒死感。高龄老年人或多年糖尿病患者，由于疼痛不敏感，其症状多不典型，比如患者说胸部难受，气短，头晕等。尽快呼叫，走医院绿色通道，无需找关系，快速冠脉支架，时间就是心肌，时间就是生命。胸痛症状的消失提示两种情况：冠脉血流再通，心肌完全坏死。急性心肌梗死发作24小时内死亡，或突然倒地即刻死亡，都称为心源性猝死。心电图：透壁性心肌梗死有典型的心电图有ST段上移，心内膜下心肌梗死或非透壁性心肌梗死则没有ST段抬高，甚至有ST段压低。反复多次的心肌梗死，心电图改变则不典型。鉴别心绞痛与心肌梗死的关键点是：心肌特异标志物增高，包括肌红蛋白、肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白I，其中心肌肌钙蛋白I最具特异性，只有它一个指标高，有利于冠脉微血管心肌梗死的诊断。2.陈旧性心肌梗死：是指急性心肌梗死一个月以后，陈旧心梗的患者可无症状，也可表现有心绞痛症状，心梗导致心衰时，患者则有气无力，虚弱多汗，运动受限，不能平卧等。梗死部位相应导联心电图出现Q波。心脏超声显示梗死部位心肌壁运动减弱或室壁瘤形成，左室舒张末内径扩大，二尖瓣或和主动脉瓣返流、左室射血分数降低等。陈旧心梗还可再次或多次发生急性心肌梗死，其症状和心电图就不典型了，诊断主要依据心肌特异标志物增高，往往有心衰或心衰加重。陈旧心梗的治疗因人而异，具体问题，具体分析，药物、支架、搭桥+室壁瘤切除，都是可选项。三.几点注意1.即便是冠脉斑块病变或狭窄非常严重，如果没有发生过心肌梗死，心脏超声结果往往提示正常，心电图也无异常。2.心脏冠脉CT检查的重要性，仅次于冠脉造影，在门诊就可检查，不需住院，也是观察心脏冠状动脉，提供冠脉斑块或狭窄、狭窄程度、钙化程度或钙化积分等。3.冠脉造影是诊断冠心病的金标准，不但可以多角度观察冠脉狭窄，还可观察动态观察冠脉血流情况，如TIMI血流分级，大体了解冠脉微循环的情况，也是冠脉慢血流的诊断依据。目前冠脉造影更多是为了内科冠脉支架，或不能放支架时，则为外科冠脉搭桥手术提供重要参考资料。4.目前健康查体的程序是：颈动脉超声发现斑块或狭窄，医院门诊做冠脉CT，然后结合症状+病变情况，考虑内科冠脉造影，并支架植入。5.其它观察冠脉病变的技术还有冠状动脉内超声检查和光学像干断层成像（OCT）技术，其它尚未普及的CFR、FFR及IMR等。心肌核医学检查多是检查存活心肌的范围，为外科室壁瘤切除手术提供依据。四．治疗原则1.冠脉支架：6-8小时内的急性心肌梗死、不稳定型心绞痛是冠脉支架治疗的最佳适应症。换句话说，内科冠脉支架是救急用的。2.冠脉搭桥：一般来讲，有左主干病变的混合型心绞痛，如左主干+三支病变，3个支架解决不了问题者，是外科冠脉搭桥的适应症，特别是合并室壁瘤者。3.药物治疗：适用于无需支架搭桥的病变较轻者，或不能支架搭桥的严重者。4.斑块病菌检测可以科学观察冠脉病变（包括斑块和狭窄）是否为病菌感染炎症，及感染炎症程度，相应的抗菌消炎措施有助于各型冠心病心绞痛症状控制，预防心肌梗死。系列闲谈冠心病之三：血生化、血常规检查及各种用药，敬请期待。
斑块是炎症，常有病菌生；
未病上医治，心梗脑中风。
扫描