作者：徐卉，佟琳
病史：患者，男，56岁，于10天前无明显诱因出现胸闷、气短，夜间阵发医院就诊，未见明显好转，为求进一步诊治来我院就诊。
查体：心音弱，双下肺湿罗音，双下肢轻度水肿，心率:61次/分，呼吸:18次/分，血压:/68mmHg。听诊：各瓣膜听诊区未闻及杂音。否认既往高血压、近期感染病史。
检验：病程中血常规、肝功能、血脂、肾功能、电解质均未见异常。
日期
肌钙蛋白
ntproBNP
乳酸脱氢酶
肌酸激酶同工酶
12.7
0.26
.9
37
12.11
0.05
17.6
心电图：窦性心律，不正常心电图，完全性左束支传导阻滞，左心房肥大，左心室肥大，胸前导联递增不良，ST-T改变。
冠脉造影：LM：未见明显狭窄；LAD：未见明显狭窄，前向血流TIMI3级；LCX：细小，未见明显狭窄，前向血流TIMI3级；RCA：未见明显狭窄，前向血流TIMI3级；无侧枝循环。
超声心动图检查:左室内径增大约56mm，余房室内径大小正常。心功能测定：EF：44%，心尖四腔心切面可见后间隔基底段室壁变薄，搏动幅度减低，心尖段搏动幅度轻度减低（图1）；心尖两腔心切面可见左室下壁基底段室壁变薄，略向外膨出，搏动幅度减低。左室心尖部似可见实质性略强回声附着（图2）；CDFI显示：二尖瓣口见中度反流。超声心动图提示：左室增大、室壁节段运动异常、左室收缩及舒张功能减低、二尖瓣中度反流。二维斑点追踪技术检测，左室整体长轴应变：-11.5%，左室前壁、室间隔及左室下壁基底段和中间段局部应变减低（图3）。提示左室收缩功能减低及局部心肌收缩功能受损。为明确是否有心尖部血栓，进行左室心腔造影(LVO)：左室下壁基底段心腔略向外膨出，左室心尖部可见充盈缺损（考虑血栓形成）（图4）。左室心肌造影(MCE)：后间隔及左室下壁基底段灌注轻度延迟，灌注减低（图5）。
图1心尖四腔心切面：室间隔基底段室壁变薄，搏动幅度减低。室间隔心尖段搏动幅度轻度减低图2心尖两腔心切面：左室下壁基底段室壁变薄，略向外膨出，搏动幅度减低。左室心尖部似可见实质性略强回声附着图3二维斑点追踪技术：左室整体纵向应变（GS）减低，左室前壁、室间隔及左室下壁基底段和中间段局部应变减低图4左室心腔造影(LVO)：左室下壁基底段心腔略向外膨出，左室心尖部可见充盈缺损（考虑血栓形成）。图5左室心肌造影(MCE)：后间隔及左室下壁基底段灌注轻度延迟，灌注减低。心脏核磁：左室增大（左房前后径34mm，左室横径57mm），左室整体收缩功能减低，以左室下壁节段性运动减弱为著，左心功能EF：30%。左室心尖部可见低信号充盈缺损（图6、7）。提示左室增大合并运动减弱且不协调，考虑与左束支传导阻滞相关，其中左室下壁可能合并心肌梗死，伴左室壁多发纤维化改变，心尖部血栓形成可能性大。
图6、图7心脏核磁：左室整体收缩功能减低，以左室下壁节段性运动减弱为著，左室心尖部可见低信号充盈缺损。临床诊断：结合心肌酶学及冠状动脉造影及辅助检查结果，诊断为冠状动脉非梗阻性心肌梗死，缺血性心肌病，心律失常—完全性左束支传导阻滞，心功能III级，心尖部血栓形成。
讨论:
研究显示，90％急性心肌梗死病例存在阻塞性冠状动脉疾病，但仍有10％冠状动脉造影无明显阻塞，称为冠状动脉非梗阻性心肌梗死（myocardialinfarctionwithnonobstructivecoronaryarteries,MINOCA)，指已经确诊为急性心肌梗死，但冠状动脉造影检查提示血管狭窄程度＜50%或冠状动脉完全正常的一种临床综合征[1]。
根据年欧洲心脏病学会工作组意见,MINOCA的诊断要点如下[2、3]:①确诊为急性心肌梗死;②心肌损伤标志物阳性;③有明确的心肌梗死证据(至少符合一项):心肌缺血症状;新发心肌缺血的心电图改变;病理性Q波;新出现的存活心肌减少或室壁运动异常的影像学改变;通过冠状动脉造影或活检发现冠状动脉内血栓;④冠脉状动造影显示非阻塞性病变,包括正常冠状动脉(狭窄30%)和轻度冠状动脉狭窄(狭窄30%-50%);⑤需排除其他可能引起心肌缺血及心肌酶升高的疾病,如败血症、心肌炎、肺栓塞等。既往研究将心肌炎、应激性心肌病纳入MINOCA的范畴,但近年来研究者们提出MINOCA仅适合缺血导致的心肌坏死,而心肌炎及Takotsubo心肌病都不应在此范围内。年美国心脏学会科学声明也指出,MINOCA的诊断应排除类似心肌梗死表现的其他疾病。MINOCA发病原因主要有两类：一类是心外膜源性病因，如偏心性斑块、冠状动脉痉挛；另一类是微血管源性病因，如Takotsubo心肌病、类心肌梗死性心肌炎、冠状动脉微血管痉挛、冠状动脉微血管栓塞等。
本病例符合MINOCA诊断，尤其具有超声及核磁的影像学证据，左室增大合并左室收缩功能减低，有室壁节段性运动异常，其中左室下壁可能合并心肌梗死，心尖部血栓形成。超声的声学造影不仅能明确是否合并左室血栓，还可以对心肌的微循环进行评估，与核磁结果一致，在诊断上具有一定价值。
MINOCA一般有多种病因，危害较大，寻找病因了解其临床特征非常重要，明确病因及临床特征，才能制定合理的治疗方案。如果条件允许,应有针对性地对患者行包括血管内超声、光学相干断层扫描、易栓症筛查、冠状动脉痉挛激发试验、心脏磁共振成像及肺功能、肿瘤筛查等检查[4]。MINOCA患者一经确诊,应结合心血管风险评估给予包括他汀类药物、阿司匹林治疗,必要时给予血管紧张素转化酶抑制剂治疗。MINOCA患者需要密切随访,坚持治疗,因为MINOCA患者的长期预后与冠状动脉阻塞性心肌梗死患者类似，提示预后不佳,尤其是非心血管死亡的风险较高。
参考文献
[1]曾枫,蒋峻.冠状动脉非阻塞性心肌梗死的新进展[J].中国现代医生,(7).
[2]AgewallS,BeltrameJF,ReynoldsHR,etal.ESCworkinggrouppositionpaperonmyocardialinfarctionwithnonobstructivecoronaryarteries[J].EurHeartJ,,38(3):-.
[3]Tamis-HollandJE,JneidH,ReynoldsHR,etal.Contemporarydiagnosisandmanagementofpatientswithmyocardialinfarctionintheabsenceofobstructivecoronaryarterydisease:ascientificstatementfromtheAmericanheartassociation[J].Circulation,;(18):e-.
[4]ThygesenK,AlpertJS,JaffeAS,etal.Thirduniversaldefinitionofmyocardialinfarction[J].JAmCollCardiol,,60(16):-.
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