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急性ST段抬高型心肌梗死合并解剖性室壁瘤的多重危险因素分析作者：孙王乐贤刘会玲张娜张爱文巨名飞王文丰史菲胡娜孙静卜海伟李春华
文章来源：中华心血管病杂志,,43(01)
摘要1目的
分析急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并解剖性左心室室壁瘤（LVA）的危险因素，建立多重危险因素模型以定量评价各种因素对LVA的致病危险。
2方法
年6月至年12月河北医院心内科住院的冠心病患者例，其中急性STEMI患者例，占18.3%，符合纳入标准的急性STEMI患者例均连续入选，分为LVA组例（20.5%）和无LVA组例（79.5%）。收集所有患者的人口学特征与临床资料，建立STEMI合并LVA的多因素logistic回归模型。
3结果
前壁STEMI、前降支闭塞、双支或三支病变、入院时收缩压升高、窦性心动过速及白细胞升高等均为STEMI患者发生解剖LVA的独立危险因素，其比值比（OR值）依次为18.21、21.56、4.22、7.16、1.98、1.57（均P0.05）；而STEMI后12h内就诊、冠状动脉侧支循环建立、静脉药物溶栓治疗与急诊经皮冠状动脉介入治疗均为STEMI患者发生解剖性LVA的独立保护因素，OR值依次为0.60、0.53、0.23、0.12（均P0.05）。
3结论
前壁STEMI、前降支闭塞、双支或三支病变、入院时收缩压升高、窦性心动过速与白细胞升高等均为STEMI患者发生解剖LVA的独立危险因素，而STEMI后12h内就诊、冠状动脉侧支循环建立、静脉药物溶栓治疗与急诊PCI均为STEMI患者发生解剖性LVA的独立保护因素。心血管医生应及时评估危险因素，尽早干预可控制因素，降低STEMI患者LVA发生率，改善预后。
冠心病急性ST段抬高型心肌梗死（ST–elevationmyocardialinfarction,STEMI）是心血管危重急症之一，解剖性左心室室壁瘤（leftventricularaneurysm,LVA）是STEMI较常见的机械并发症，其中前壁梗死最常见，而LVA明显增加STEMI患者的病死率[1]。因此，研究解剖性LVA发生的危险因素，心血管医生积极干预可控制因素、降低STEMI后LVA的发生率，对改善STEMI患者的预后有重要的临床意义。资料与方法1研究对象回顾性分析年6月至年12月河北医院心内科住院的冠心病患者例，急性冠状动脉综合征（ACS）患者例，其中急性STEMI患者例，占18.3%，急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者例，占29.1%，不稳定心绞痛（UA）患者例，占52.6%。符合纳入标准的急性STEMI患者例均连续入选，分2组：LVA组和无LVA组，分别为（20.5%）和（79.5%）例。
入选标准：STEMI的诊断依据中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会制定标准[2]：心脏生物标志物（肌钙蛋白）增高或增高后下降，至少一次超过正常参考值上限第99百分位，并有以下至少一项心肌缺血的证据：心肌缺血的临床症状；心电图出现新的心肌缺血变化，即至少2个及以上连续导联ST段抬高；发病1周内入院；所有患者均已完成冠状动脉造影术。
排除标准：有以下1项者即排除：其他严重心脏病继发的STEMI，冠状动脉造影证实无明显的冠状动脉狭窄，如主动脉夹层、重度主动脉瓣狭窄和肥厚型心肌病等；结缔组织病合并冠状动脉血管炎；冠状动脉栓塞；冠状动脉痉挛、肌桥或冠状动脉扩张等导致的STEMI。
2临床资料收集由课题组的心内科医师负责收集研究对象的临床资料，包括：性别和年龄，胸痛特点，心功能Killip分级，高血压，血脂异常，2型糖尿病，脑出血，脑梗死，曾行冠状动脉血运重建术等病史，吸烟，冠心病家族史，血压和心率，心律失常、心原性休克、体循环栓塞等并发症。
主要危险因素的界定：
（1）高血压病：静息状态下收缩压≥mmHg（1mmHg＝0.kPa）和（或）舒张压≥90mmHg，或既往确诊为高血压病降压治疗中；
（2）血脂异常：血清总胆固醇5.18mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇（HDL–C）1.04mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇3.37mmol/L，或甘油三酯1.7mmol/L（或既往确诊血脂异常服药治疗中）；
（3）2型糖尿病：糖尿病症状＋随机血糖≥11.1mmol/L，或空腹血浆血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2h血糖≥11.1mmol/L；或无糖尿病症状，有2次血糖达到上述标准。辅助检查：心电图的ST段演变与心电监测出现室性心动过速，入院即刻血常规、B型利钠肽（美国Biosite公司，TRIAGE床旁检测仪）≥ng/L为升高。课题组的心内科医师负责建立Excel数据库。
3超声心动图检查依据患者的病情严重程度，入院即刻至1周内由我院超声科医生完成患者的床旁（SonositeM–Turbo，美国）或诊室超声心动图（PhilipsIE33，荷兰）检查。解剖性LVA超声心动图的诊断标准：（1）室壁变薄，局部向外膨隆，运动消失或呈现矛盾运动；（2）瘤颈较宽，长径不小于瘤腔的最大径；（3）在矛盾运动和正常收缩的室壁间可见到转折点。超声科医生诊断报告中必须包含LVA图片、且经过副高及以上职称医生审核后发出正式报告，超声心动图结果包括：左心室舒张期内径、左心室射血分数（LVEF）、LVA的部位和个数、左心室附壁血栓等，课题组的心内科医师负责录入数据库。
4治疗方案（1）所有患者入院后即开始规范化二级预防治疗[3]，无禁忌证者使用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂等药物。
（2）急诊再灌注治疗：急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：无禁忌证者急性STEMI≤12h完成、合并心原性休克或急性肺水肿者无论时间延迟。药物溶栓治疗：因经济原因无法接受PCI者，无禁忌证的急性STEMI在12h内完成，持续缺血性胸痛且心电图ST段持续抬高者可延至12～24h，患者的经济情况允许选择瑞替普酶mg，否则选择尿激酶万U。
（3）择期冠状动脉造影术（CAG）与PCI：溶栓治疗后，或急诊PCI后未实现完全冠状动脉血运重建的患者，选择STEMI发病后1周左右、临床上病情较稳定时完成。CAG的诊断标准：左主干、左前降支、回旋支、右冠状动脉或其主要分支的管腔狭窄50%，诊断为冠心病，≥70%为PCI指征。介入诊疗报告经介入组上级医师审核发出。上述治疗策略的选择均以患者病情为依据，回顾性观察性研究，未进行随机分组。
5统计学分析用SPSS16.0进行统计分析。定量资料符合正态分布用±s表示，两组间均数比较选择t检验。定性资料用频数（%）表示，率或构成比的比较选择χ2检验。多重危险因素的定量分析选择二元logistic回归，单因素分析后拟合模型。均双侧检验，P0.05为差异有统计学意义。
结果1两组临床特征比较LVA组患者年龄高于无LVA组，尤其是60岁以上LVA患者较无LVA组多见（76.4%比45.9%，P0.05）。临床特征的比较：LVA组前壁STEMI、高血压病、既往心肌梗死、入院时窦性心动过速、入院时收缩压升高、Killip3～4级、体循环栓塞、左心室附壁血栓、心原性休克，以及阵发性室性心动过速、2周后ST段持续抬高、B型利钠肽升高等发生率等均高于无LVA组（均P0.05）；而典型胸痛、放射痛，血脂异常、现吸烟、2型糖尿病、脑梗死、脑出血及冠心病家族史等，两组间比较差异均无统计学意义（P0.05）。
2两组超声心动图的比较以心尖部、单个LVA最常见，且左心室附壁血栓、左心室扩大与LVEF减低的发生率，LVA组均高于无LVA组（均P0.05）。
3CAG显示：LVA组罪犯血管为前降支闭塞、双支和三支病变的比率显著高于无LVA组（均P0.05）；而LVA组接受急诊PCI或静脉溶栓治疗及形成冠状动脉侧支循环的比率均明显低于对照组（均P0.05）（表1）。
表1
两组患者临床特征比较[例(%)]注：a为t值；LVA：左心室室壁瘤，STEMI：ST段抬高型心肌梗死，CABG：冠状动脉旁路移植术，PCI：经皮冠状动脉介入治疗，LVEF：左心室射血分数，CAG：冠状动脉造影术
4LVA形成的多重危险因素分析前壁STEMI、前降支闭塞、双支或三支病变、入院时收缩压升高、窦性心动过速与白细胞升高等均为STEMI患者发生解剖LVA的独立危险因素，其比值比（OR值）依次为18.21、21.56、4.22、7.16、1.98、1.57（均P0.05）；而STEMI后12h内就诊、冠状动脉侧支循环建立、静脉药物溶栓治疗与急诊PCI均为STEMI患者发生解剖性LVA的独立保护因素，OR值依次为0.60、0.53、0.23、0.12（均P0.05）。（表2）。
表2
STEMI患者发生LVA的多重危险因素logistic回归分析讨论国内关于STEMI并发解剖性LVA的系统性研究较少，医院对例尸检患者的LVA病理特点和临床死亡原因进行了研究[4]，而本研究主要