▲胡大一著名心血管专家、名医胡佩兰之子。北京大学心脏病学系主任、中国心脏联盟主席、中国控烟协会会长。国家卫生计生委健康教育首席专家，国家重点学科心血管内科负责人。
院长在线按+
美国现行临床实践中30％的诊查和治疗是重复的不必要的。无论时代如何改变，医生以患者为中心的价值观不能改变。过度医疗伤害患者利益的同时，也伤害医生职业尊严！
1
解读患者困惑，避免过度医疗
▲胡大一讲座：心血管疾病的预防与治疗（来源：中华医学会）
现在医学检查和化验技术越来越多，
令人眼花缭乱。
一次豪华体检套餐少则上千，多则数万。
患者对检查化验结果了解很少，
医生往往由于忙而不能给以充分解释。
很多与疾病无关的检查结果，
被患者误认为大事，
导致不必要的焦急甚至惊恐，
同时诱导进一步的过度检查，过度医疗。
美国现行临床实践中，
30％的诊查和治疗是重复的不必要的。
美国内科学委员会发起明智选择行动。
同时，提倡患者要参与医疗决策，
即SharedDisicionMaking(SDM)—共同决策。
要告知客观科学的信息，
以培养提高患者参与决策能力。
我把日常医疗工作中发现的，
患者经常困惑的问题逐一整理出来，
与公众与广大患者沟通。
2
走出维生素的误区
“维生素E软化血管”的信息家喻户晓。
近20年来，一系列临床大规模研究显示，
维生素E与安慰剂对比，
并不减少脑卒中和冠心病。
维生素不是不必要，
而应从多样食品蔬菜水果中获得。
不一定吃药片或胶囊。
3
不盲目接受起搏治疗
24小时动态心电图（HOLTER)很普及。
心房颤动患者尤其无症状的老年患者，
做Holter容易发现夜间有心跳的长间歇。
如果一个长间歇是2秒，每分钟60秒，
60除以2就是每分钟最慢心率30次；
如长间歇为3秒，每分钟最慢心率就是20次；
长间歇如为4秒，每分钟最慢心率就是15次。
这些数字往往会令人焦急、紧张甚至惊恐。
过去长间歇2秒、3秒可能就会被植入起搏器。
现在指南提出长间歇5秒须植入起搏器。
（最慢心率12次/分）
没有症状，夜间有长间歇，别盲目被起搏。
4
早搏不是病，也没独立的风险
早搏很常见。
很多人一生中都可能发生。
早搏可毫无症状，
体检或因其它病就诊时偶然发现。
早搏有无症状与早搏多少无关。
我看过很多儿童早搏患者，
24小时动态心电图记录中，
早搏数1万至2万多，
孩子们无一人有症状。
但成年人有症状者很多，
症状可能与早搏有关，
也可能与焦虑有关。
因对早搏不了解，
或医生对早搏未做解释或错误解释。
早搏可见于正常心脏，
也更易见于心脏病的患者。
但早搏不是独立的疾病，
也不具有独立的风险。
没有心脏病的早搏，
最好的治疗是不用药、不治疗。
有心脏病的早搏，
应治疗基础心脏病而不治早搏。
CAST研究显示，
有心肌梗死、左心室功能受损的患者，
越积极用抗心律失常药物，猝死越多。
早搏不要轻易被射频。一定慎重。
5
遏制CT支架飞
现在体检中CT用的较多，
有些地方甚至很滥。
CT体检报告常看到一些，
不同程度的冠状动脉斑块。
如无症状，没有心绞病，
别轻易进行造影和支架；
必要时可做心电图活动平板运动，
来进行试验评估。
如有胸痛胸闷症状，
要找常年从事临床工作的医生，
好好分析一下是不是心绞痛。
如果在门诊碰到“三句半”----
有胸痛，不典型，咋办？造影！
动员造影，不必盲目马上住院。
碰到这样的“三句半”，须谨慎决策。
冠状动脉CT发现肌桥，
千万不要盲目接受支架或搭桥治疗。
6
大多数患者不需用他汀的最大剂量
我国需用他汀的患者中，
有80％左右用药前的“坏胆固醇”，
（LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇）
水平低于mg/dl。
除了少数用药前基线胆固醇水平很高，
如家族性胆固醇增高的患者外，
大多数患者用常规剂量的他汀便可达标。
他汀的常用剂量为：
瑞舒伐他汀5-10mg
阿托伐他汀10-20mg
辛伐他汀20-40mg
普伐他汀20-40mg
氟伐他汀40-80mg
血脂度-mg
使用最大剂量不但不必要，
而且有明显的安全隐患。
最大剂量他汀所致肝酶增高为，
常规剂量的6倍；
引起新发糖尿病和肌病
（含最严重的横纹肌溶解）
的风险也会增加。
美国最大剂量的他汀，
与常规剂量的他汀价格一样，
而中国的最大剂量他汀，
价格为常规剂量的4倍。
花钱多，不获益，买风险。
7
稳定的心绞痛不一定要做支架
急性心肌梗死千万不要犹豫，
支架越快越好！
得了急性心肌梗死，
或严重的不稳定性心绞痛，
支架可挽救生命。
心绞痛虽稳定，
但用药后心绞痛不能满意控制，
支架有助于更好缓解心绞痛症状。
如心绞痛稳定，
药物治疗后病情稳定，
症状控制满意，
不要轻意放支架，
要找临床医生评估。
如心绞痛稳定，
用药后症状消失或很少发生，
做支架没有必要。
我完全不同意以下一些说法：
01“只要狭窄70％就置入支架”
体检冠状动脉CT，
发现70％左右或更轻的狭窄，
没有症状或症状不典型，
做心电图负荷试验，阴性，
做支架意义不大，甚至带来风险。
这种情况下支架可能比自身病变风险更大。
狭窄不到70％不需置入支架。
但是狭窄70％是否一定要置入支架，
要认真评估患者临床症状决定。
有无心绞痛？病情是不是稳定？
狭窄血管供血的心肌范围？
药物的疗效如何等等。
如病情稳定，药效好，
狭窄血管不是主要大血管，
不需置入支架。
02“不下支架随时会有危险”
需要注意的是，如病情稳定，
下支架比不下支架危险！
支架会扩破稳定斑块，
斑块破裂血栓随之而来。
支架、尤其药物支架本身，
是个长期有血栓风险的血管内金属异物。
放多了风险更大。
03左主干、多支血管病变，又有糖尿病，
“能搭桥也能支架，搭桥要开胸，支架不开胸”。
这是骗人的说法！
这种情况搭桥的远期效果优于支架。
04“搭桥只管10年”。
不对！用患者自身的乳内动脉搭桥，
10年后95％的桥血管还通畅。
保护好主干道（左主干），长治久安。
8
支架不过三
即使需用支架治疗，大多不应超过三个。
需要三个或更多支架的患者，
心内外科要进行会诊。
左主干、前降支近端、多支血管，
有病变尤其有糖尿病者，
搭桥手术远期效果优于支架。
美国的支架记录是，
在同一个患者做了27次手术，植入67个支架，
这位支架医生已在监狱服刑。
太多支架，太多风险；支架多，风险大。
9
高血压患者要学会自我管理
对正常肾动脉里射频消融交感神经治疗难治性高血压，要慎重对待。
目前高血压有多种有效治疗药物，
又出现众多新老复方降压片（单片复方制剂）。
做好高血压的患者管理，
改变不健康生活方式，
尤其是运动减盐，用好降压药物，
大多数高血压患者可把血压控制好。
很少会看到我上世纪70年代，
刚从北医毕业工作时可经常看到的，
急进型高血压和恶性高血压。
我国高血压控制率低的根本原因，
不是缺少降压药物，而是缺乏管理。
高血压的发病机制复杂，原因不明，
绝不仅仅是交感兴奋单一机制。
如何界定难治性高血压？
临床上导致血压波动不稳定的因素很多，
也包括精神心理因素。
如我近年见到的对血压的过度
只有以预防疾病和
促进健康为首要目的的医学，
才是可持续发展的医学，
才是公平公正的医学。
回顾过去的二三十年，
以心血管专业为例，
大家把主要的人力、物力、精力，
都用在了攀比支架数目和搭桥数目上，
却忽视了对于心血管疾病的预防。
美国心脏协会做了一个生动的比喻：
心血管疾病好比一条泛滥成灾的河流，
患者就是落水者。
心血管专科医生为挽救这些落水者，
拼命研究打捞落水者的先进器具，
同时不分昼夜地苦练打捞本领。
结果却事与愿违，
多数落水者没等打捞上来就死了，
即便幸运地被打捞上岸，也是奄奄一息，
更糟糕的是落水者越来越多。
不知道大家是否想到一个浅显的道理：
为什么不到上游去植树造林、筑堤修坝，
预防河流的泛滥？
在临床实践中，
我们应该把研究重点放在上游预防，
而不是把所有的精力，
放在研究支架、搭桥等方面。
02当我们推广某种药物或者治疗方式时，
要看它能不能让患者活得更久、活得更好
理解医学的一个层面是要知道
“人为什么会得病，怎样预防和控制疾病”。
在这里，有另外一个观念需要被纠正——
过度
我为什么一直推动双心医学的发展？
就是想呼吁心血管专科医生，
要高度注意因为胸闷、气短、
胸疼来就诊的患者。
当我们不能用，
心血管学科专业知识加以解释时，
一定要考虑精神和心理因素，
看看患者有没有焦虑、惊恐、抑郁情绪。
如果医生不能从，
更广阔的视野来了解和理解疾病，
那么我们在利用现代化、
高成本的生物技术治疗患者的躯体疾病时，
也不经意间制造了大量精神心理创伤，
即所谓的医源性疾病。
理解医学的另一个层面是
“走出传统经验医学模式，
走向循证医学和价值医学”。
我认为，传统医学是：
根据经验用一种药物治疗某种表象，
忽视了疾病的本质和患者的预后。
而“走向循证医学”意味着：
当我们推广某种药物或者治疗方式时，
要看它与传统治疗相比，
能不能让患者活得更久、活得更好，
不但要延长寿命，
还要提高生活质量，改善预后。
医生的职业价值和研发生物技术的价值，
一定要体现在让患者和社会获益，
这就是价值医学。
什么是价值？
价值不是你能做完全闭塞性病变，
他能做分叉性病变……
我认为医生应该坐下来想清楚：
你所采用的医疗手段，
会给患者和社会带来什么？
如果这个问题想不清楚，
而是把价值认定为：
高难技术的开展、职称的晋升，
那么这是对社会不负责任。
医生不从患者利益出发，
而是一味地使用高难技术，
只因为它们新或者收费高，
甚至只因为自己擅长，
就不是一个称职的医生。
譬如近5年来，
在治疗心血管疾病方面，
我国几乎是%地使用药物支架，
这是在任何一个国家都没有看到的。
药物支架有其先进的一面，
同时也有其不利的一面，
比如会引起血栓。
我国的支架数每年递增30%，
已经突破30万，
很快就可能成为，
除美国以外支架用量最多的国家，
而且用的都是最贵的、
存在血栓隐患的支架。
那么，做了这么多支架后，
患者身上究竟发生了什么？
是否真的提高了患者的生活质量呢？
对于这些问题的探究，
我们根本没有令人信服的数据。
相比之下，
日本、美国、英国都有这方面的数据。
美国和英国的资料表明：
12%的稳定冠心病患者不需要放支架；
38%的患者可做可不做，用药就够了；
只有一半的患者确实需要放支架。
类似的相关研究是我国医生应正视的。
只有真正给患者和社会带来利益的技术，
才是值得推广使用的。■
值班编辑：刘梦雪编审：李小不
版权声明：本文来源：心脑健康在线、健康报，版权归相关权利人所有。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。
商务合作请加
内容合作请加0
院长品荐
艾草坐垫艾草木靠枕
纯棉蓝印花布
﹏
坐靠艾草可祛风解压
一年四季轻松疗理身心
▽
长按