溶栓治疗是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）早期再灌注的重要手段之一，早期进行溶栓或直接经皮冠脉介入治疗（PCI）开通梗死相关动脉是STEMI最有效的救治方法。前段时间，在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC）上，医院的刘斌教授进行了题为“规范化溶栓临床问题解答”的精彩讲座，介绍了STEMI溶栓治疗的一些常见问题。
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溶栓是STEMI患者重要的再灌注策略
如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心；
溶栓和PCI作为STEMI再灌注治疗的主要方法，各具优势与不足；
PCI虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，医院医疗条件、地理位置及技术水平的限制，难医院推广。与之相比，溶栓具有多种优势，或可提高再灌注成功率。
1.溶栓作为早期再灌注手段的优势
STEMI溶栓系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗。
早：任何地点、任何时间；
快：无时间延迟；
易：所有医生；
廉：价格相对低廉；
好：早期3h溶栓和PCI的再灌注疗效类似。
2.早期溶栓的疗效与直接PCI相当
年发表的一项研究显示，STEMI发病2h内溶栓的疗效与直接PCI（PPCI）相当。FAST-MI研究结果提示，在改善患者生存率方面，早期溶栓治疗与早期PPCI疗效相当，均显著优于12h窗口内，但超过min进行的PPCI；且随着随访时间的延长，溶栓结合PPCI相对于早期PPCI的优势进一步显现。
3.早期溶栓结合转运PCI医院首选的STEMI救治策略
《ACC/AHASTEMI指南》指出，应该根据患者症状发作的时间、医院的救治能力、心肌梗死的危险性和出血并发症的危险性等综合考虑选择恰当的血管开通策略。
《年中国STEMI指南》建议，在STEMI治疗中，溶栓和PCI缺一不可，但时机一定要早。
《急性STEMI溶栓治疗合理用药指南》表示，基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能于min内行PPCI开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情、医院作为首选的STEMI救治策略。
图1STEMI急救和溶栓治疗流程图
患者首次就诊于PCI医疗设施缺乏、急诊PCI医院时，指南推荐优先选择转院行PPCI，且将首次医疗接触（FMC）到转院开始器械治疗的时间（FMC-to-器械时间）目标为min（I，B），强调从进入非PCI医院的大门到转出时间（DIDO）≤30分钟（I，B）；
若FMC-器械时间min，则应首选30min内给予溶栓药物（I，B），溶栓后即可转运，若溶栓后90min判断为失败，则应尽快行补救性PCI（Ⅱa，B）；
若溶栓成功，则在溶栓后3-24h内行冠脉造影和再血管化治疗（Ⅱa，B）；
对于有溶栓禁忌证的STEMI患者，如发病在12h内，应转诊行PPCI（I，B）；
伴心源性休克的STEMI患者如果初诊到无PCI医院，应紧急转运到有PCI医院（I，B）。
如何选择溶栓药物？
1.溶栓适应证
最适合溶栓的患者是指出血风险低、症状出现3h，医院不能行PCI，或医院后可能有较长时间的延迟才能进行PCI治疗的患者：
（1）发病≤12h，预期FMC至PCI时间延迟大于min；
（2）发病12-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个导联ST段抬高0.1mV，或血流动力学不稳定者，仍可考虑溶栓；
（3）年龄75岁，经慎重权衡血栓/出血利弊仍可考虑减量或半量溶栓治疗。
2.溶栓禁忌证
绝对禁忌证：
（1）脑出血病史；
（2）颅内恶性肿瘤；
（3）6个月内缺血性卒中或TIA史；
（4）可疑或确诊主动脉夹层；
（5）呕血、便血等活动性出血；
（6）3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。
相对禁忌证：
（1）未得到控制的严重高血压；
（2）心肺复苏胸外按压持续时间10min；
（3）3周内进行过大手术或4周内发生过内脏出血；
（4）2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；
（5）感染性心内膜炎；
（6）妊娠；
（7）活动性消化性溃疡；
（8）终末期肿瘤或严重肝肾疾病；
（9）痴呆或已知其他颅内病变。
3.溶栓药物的分类
按对纤溶酶激活的方式分类：
非特异性纤溶酶原激活剂：
◆尿激酶（UK）；
◆链激酶（SK）。
特异性纤溶酶原激活剂：
可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。溶栓效果优于尿激酶和链激酶。
◆人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）——阿替普酶；
◆瑞替普酶（r-PA），兰替普酶（n-PA），替奈普酶（TNK-tPA）；
◆尿激酶原（rhPro-UK）。
表1溶栓药物的用法及剂量
表2不同溶栓药物的主要特点比较
4.溶栓效果评价
溶栓血管再通成功的临床评价指标（间接指标）包括：
①溶栓后60-90min内抬高的ST段至少回落50%；
②cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB峰值提前至14h内；
③溶栓后2h内胸痛症状明显缓解；
④溶栓后2-3h内出现再灌注心律失常，例如加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心梗患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压；
确切评价溶栓再通效果及心肌再灌注水平仍要依靠冠状动脉造影检查。
STEMI溶栓的抗凝治疗
STEMI患者的早期肝素化至关重要。无论溶栓还是PCI，即刻肝素化都是STEMI救治的第一步。STEMI患者无论是进行溶栓还是PPCI治疗，中国、欧洲及美国指南均给予肝素治疗Ⅰ类推荐。
1.溶栓前抗凝——肝素化治疗是溶栓前基础治疗
溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行。确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素U（50-70U/kg），继以12U/（kg·h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5-2.0倍（APTT约50-70s），通常需维持48h左右。
2.溶栓后抗凝
溶栓2-3h后应继续肝素抗凝48h，避免血栓再闭塞！
剂量足：溶栓后12U/（kg·h）静滴（最大U/h）；
疗效足：APTT或ACT至对照值的1.5-2.0倍，（APTT约50-70s），维持48h；
软着陆：48h后根据情况逐渐减量，换用低分子肝素；
无论特异性及非特异性纤溶酶，持续性的抗凝、抗栓是必须、必要的！
3.肝素应用的误区
肝素应用误区一：只溶栓，轻抗凝；只溶栓，不抗凝
STEMI患者溶栓后，如未予充分抗凝、抗血小板治疗，会导致血小板和凝血系统的反跳性激活，形成“继发性易损血液”，血液更粘，血栓顽固，不易疏通；
若肝素应用剂量和疗程不充分，不但再通效果差，且反弹高凝，导致冠脉再闭塞率高。
肝素应用误区二：过分担心肝素导致的出血并发症和肝素诱导的血小板减少症
目前STEMI急诊介入治疗多选择经桡动脉路径，其出血并发症发生率较经股动脉路径已明显减少；
监测APTT/ACT，使APTT/ACT控制在基础值的1.5-2倍，可降低出血发生率；
HIT发生率约1%，且常与所用肝素剂量相关，多在停药后逐渐恢复至正常。
肝素应用误区三：以低分子肝素替代普通肝素
普通肝素静脉注射即刻起效，低分子肝素皮下注射发挥作用缓慢，3-5h达峰；
普通肝素价格低廉，容易获得；低分子肝素价格略贵，尤其对于院前溶栓不能常规获得；
普通肝素循证医学证据充足；低分子肝素只有依诺肝素在STEMI救治中有循证医学证据，但前提是需要静脉注射30mg，继以每12小时皮下注射1mg/kg，国产的低分子肝素在STEMI救治中均无循证医学证据；
《急性STEMI溶栓治疗合理用药指南》推荐，在早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代。
表3溶栓中抗凝药物的用法及剂量
STEMI溶栓的抗血小板治疗
阿司匹林：所有STEMI患者均应该立即口服阿司匹林mg（负荷量），继以75-mg，每日1次；
吲哚布芬：可考虑用于有胃肠道出血或消化道溃疡病史等阿司匹林不耐受患者的替代治疗，用法为mg（负荷量），继以mg，每日2次；
氯吡格雷或替格瑞洛：STEMI患者应该尽早给予P2Y12受体抑制剂氯吡格雷-mg负荷量，以后75mg，每日1次；如年龄≥75岁，则使用氯吡格雷75mg，以后75mg，每日1次；缺血高危和存在氯吡格雷耐药倾向的STEMI静脉溶栓患者，如年龄75岁，可给予替格瑞洛mg负荷剂量，维持剂量90mg，每日2次；
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：对于发病时存在呕吐和消化道功能障碍无法口服抗血小板药物、重症STEMI患者可考虑应用适量替罗非班或依替巴肽。
溶栓出血并发症及处理
溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是颅内出血（ICH），发生率为0.9%-1.0%（尿激酶原颅内出血率0.28%），致死率很高；
预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史、肾功能不全以及入院时血压升高。
1.出血并发症的处理策略（重在预防）
评估出血的高危因素（可应用GRUSADE评分），决定是否接受溶栓治疗及抗栓、抗凝力度；
对高危出血风险的STEMI患者，应避免连续、同时、同步、重叠且非减量应用抗栓、抗凝药物；
应用肝素时规范监测APTT/ACT；
选用挠动脉入路行冠脉造影；
联合质子泵抑制剂可降低胃肠道出血风险。
2.颅内出血的处理
立即停止溶栓、抗栓、抗凝治疗；
应用甘露醇降颅压；
对于4h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白可中和U普通肝素）；
必要时输血；
医院转院。
再灌注心律失常的识别和处理
1.再灌注心律失常的识别
出现时间：多发生于再灌注治疗的瞬间或2-3h内；
表现形式：
①常见加速性室性自主心律、室性早搏、室性心动过速、心室颤动等快速心律失常，以及心动过缓、高度房室传导阻滞等各类缓慢型心律失常；
②其中，前壁心肌梗死患者以快速型心律失常多见，而下壁心肌梗死患者则多以缓慢型心律失常为主。
2.再灌注心律失常的处理
部分再灌注性心律失常需要紧急处理，及时发现和处理再灌注性心律失常是院前溶栓治疗转运途中最重要的任务之一；
处理原则：
◆备好抢救设备和各类急救药品，全程监护，如有需要紧急处理；
◆缓慢型心律失常，可先嘱患者用力咳嗽，同时尽快静脉注射阿托品0.5-1mg；
◆频发或多形性室性早搏、加速性室性自主心律、室性心动过速，可快速静脉注射利多卡因75-mg，有效者以1-4mg/min持续静脉滴注维持。若利多卡因无效则改用胺碘酮mg稀释后静脉注射，必要时以1-3mg/min静脉滴注维持；
◆尖端扭转性室性心动过速或心室颤动，或伴有血流动力学紊乱的单形性室性心动过速，则尽快实施电复律；
◆反复发作呈现电风暴患者应尽快静脉注射β受体阻滞剂；
◆若出现血压下降，可暂时观察或应用血管活性药物，使血压升至安全范围；
◆发生心搏骤停患者应及时进行规范的心肺复苏。
STEMI溶栓期间的综合治疗
STEMI溶栓期间应重视综合治疗，基础治疗同等重要。
1.基础治疗
镇静、止痛、降交感，防猝死（室速/室颤、除颤准备+β受体阻滞剂+补钾）。
2.主体治疗
即刻肝素化抗凝治疗，即刻抗血小板治疗（阿司匹林、替格瑞洛/氯吡格雷、必要时替罗非班）。
3.关键再通治疗
溶栓治疗：首选特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶原、阿替普酶、瑞替普酶）；
PCI治疗：min内完成（如不能在FMC后min内完成，先溶栓再转运造影或PCI）；
再灌注治疗前、中、后冠脉微循环保护，防治并发症、减少早期心源性猝死。
结语
早期溶栓结合转运PCI医院首选的STEMI救治策略；
急性心梗早期肝素抗凝及抗栓是保证溶栓成功的关键；
溶栓治疗要用特异性纤溶酶原激活剂——rhPro-UK，rtpA等；
溶栓出血并发症重在预防；
及时发现和处理再灌注性心律失常是院前溶栓治疗转运途中最重要的任务之一；
STEMI治疗中要注意避免短板效应，注重综合治疗。