心内空间
精神压力引发心肌缺血的临床干预研究作者：刘梅颜刘梦超文章来源：中华心血管病杂志,,43(02)
摘要1目的
探讨在冠心病常规治疗的基础上加用心可舒片对精神压力引发的心肌缺血(MSIMI)患者精神心理及其相关生理指标的影响。
2方法
本研究为随机对照研究。将符合纳入标准的40例MSIMI患者通过随机数字表法分为治疗组(21例)和对照组(19例)。治疗组在常规治疗的基础上加用心可舒片12粒/d，对照组在常规治疗的基础上匹配同等剂量的安慰剂。持续治疗8周后，比较两组患者治疗前后血清同型半胱氨酸(Hcy)水平、PHQ-9抑郁量表评分(PHQ-9)、GAD-7焦虑量表评分(GAD-7)、左心室射血分数(LVEF)和左心室缩短分数(LVFS)。
3结果
(1)两组患者间基线资料和临床资料比较差异均无统计学意义，两组间具有可比性。(2)治疗8周后，治疗组LVFS明显升高[(34.62±5.76)%比(35.90±4.99)%，P＝0.]，血清Hcy[(18.08±1.81)μmol/L比(16.06±10.10)μmol/L]、PHQ-9量表评分(8.14±3.98比6.28±2.87)、GAD-7量表评分(9.52±4.98比6.48±3.84)均明显降低(P均0.05)。对照组患者只有GAD-7焦虑量表评分明显降低(8.89±5.06比6.74±4.80，P＝0.)，其他指标变化差异均无统计学意义。
4结论
在冠心病常规治疗的基础上加用心可舒片可改善MSIMI患者的精神心理状态和左心室收缩功能。
心理情绪应激可引发并加重冠心病患者的心肌缺血。近30年来，已经有充分的证据表明精神压力与心肌缺血之间存在联系，精神压力引发的心肌缺血(mentalstress-inducedmyocardialischemia，MSIMI)可使冠心病患者的预后恶化，发生心血管事件的风险明显增加。目前关于如何通过药物治疗MSIMI的临床研究较少。本研究以冠心病共病抑郁或焦虑等心理问题的患者为研究对象，在常规治疗的基础上加用心可舒片进行中西医结合治疗，同时以等量安慰剂做对照，观察两组患者在8周治疗前后抑郁、焦虑等精神心理因素及相关生理指标的变化，以期为MSIMI的临床用药提供参考。资料与方法1研究对象：年1至7月就诊于首都医科医院的MSIMI患者40例，其中男31例，女9例，年龄43～80(60±9)岁。纳入标准：(1)明确诊断的冠心病，冠状动脉造影时应用冠状动脉血流储备分数(FFR)技术检测到微循环障碍；(2)冠心病症状稳定，病程1年以上；(3)冠状动脉CT显示有可疑交界性病变；(4)冠状动脉狭窄程度估计在60%～80%；(5)PHQ-9抑郁量表(patienthealthquestionnaire-9，PHQ-9)评分≥8分，或有GAD-7焦虑量表(generalizedanxietydisorder-7，GAD-7)评分≥8分；(6)日常生活不受限。排除标准：(1)近3个月内的心肌梗死，或行冠状动脉支架置入术或冠状动脉旁路移植术；(2)超声心动图、放射性核素心室显像或者心导管术证实左心室射血分数(LVEF)30%；(3)有药物滥用史，或平时应用5-羟色胺再摄取抑制剂；(4)严重的心脏、呼吸、代谢、肾脏、肝脏疾病，或者恶性肿瘤影响参与研究；(5)无独立的行为能力或存在认知不良；(6)有自杀观念。2研究步骤所有患者在拟行冠状动脉造影前1d行超声心动图检查、实验室检查及测量血压。检查指标包括LVEF、左心室缩短分数(LVFS)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)，以及血清同型半胱氨酸(Hcy)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。之后在平静状态下行PHQ-9抑郁量表和GAD-7焦虑量表测评。于次日清晨行冠状动脉造影，当可疑冠状动脉病变狭窄在65%～75%时，通过FFR技术了解患者心肌血流储备情况。当FFR0.75，冠状动脉储备(CFR)2.0时，认为符合微循环障碍。采用随机数字表法将患者分为治疗组(21例)和对照组(19例)。治疗组在常规冠心病治疗基础上加用心可舒，每次4粒、每日3次。对照组在常规冠心病治疗的基础上匹配同等剂量的安慰剂。治疗8周后，于静息状态下测量患者的血压，复查超声心动图，检测Hcy水平，并进行PHQ-9抑郁量表和GAD-7焦虑量表测试。医院伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。3心理评估工具GAD-7包括7个条目，用于焦虑症状的自评，可精确诊断广泛性焦虑障碍。评定标准0～4分为无焦虑，5～9分为轻度焦虑，10～14分为中度焦虑，15分以上为重度焦虑，需直接转诊至精神科。PHQ-9包括9个条目，反映抑郁状态的4组特异性的症状，包括情感症状、躯体性障碍、精神运动性障碍和抑郁的心理障碍，可筛查抑郁症并衡量抑郁状态的严重程度，具有良好的信效度。评定标准0～4分为无抑郁，5～9分为轻度抑郁，10～14分为中度抑郁，15～19分为中重度抑郁，20～27分为重度抑郁，需直接转诊至精神科。4统计学分析采用SPSS17.0软件进行数据处理与分析。其中计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料以率或构成比表示，组间比较用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。结果1两组患者基本资料比较治疗组患者共21例，其中男17例(81%)，女4例(19%)，平均年龄(62.5±9.7)岁，平均体质指数(BMI)为26.5±2.5。对照组患者共19例，其中男14例(74%)，女5例(26%)，平均年龄(58.1±8.4)岁，平均BMI为26.2±3.7。治疗组中13例(62%)患者合并高血压，6例(29%)合并糖尿病，6例(29%)有吸烟史，3例(14%)有饮酒史。对照组9例(47%)患者合并高血压，3例(16%)合并糖尿病，1例(5%)有吸烟史，1例(5%)有饮酒史。两组患者上述指标间差异均无统计学意义(P均0.05)，具有可比性。2两组患者临床资料比较(表1)两组患者间入组时的血压、心率、LVEF、LVFS、FFR、TG、TC、HDL-C及LDL-C水平比较差异均无统计学意义(P均0.05)，具有可比性。表1
两组患者治疗前的临床资料比较结果(±s)3两组患者治疗前后的生理、心理指标比较(表2)：注：FFR：冠状动脉血流储备分数，LVEF：左心室射血分数，LVFS：左心室短轴缩短分数，Hcy：血清同型半胱氨酸，TC：总胆固醇，TG：甘油三酯，HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；1mmHg＝0.kPa持续治疗8周后，治疗组患者LVFS升高(P＝0.)，Hcy水平降低(P0.05),PHQ-9量表和GAD-7量表得分降低(P均0.05)。对照组患者只有GAD-7降低(P0.05)，其他指标变化差异均无统计学意义。治疗过程中两组患者未出现严重不良反应。表2
两组患者治疗前后各指标变化情况(±s)注：LVEF：左心室射血分数，LVFS：左心室缩短分数，Hcy：血清同型半胱氨酸；与治疗前比较，aP0.05讨论MSIMI由心理及情绪问题诱发，大多与负性情绪有关。有研究发现精神压力引起的抑郁状态与缺血性心脏病的病死率密切相关[1,2]，冠心病合并心理问题的预后较差，MSIMI可使冠心病患者发生致死性或非致死性事件的风险升高3倍以上[3]，是独立的心血管危险因素[4]。MSIMI具有很高的发病率，研究表明约1/3～1/2的冠心病患者可因心理应激导致心肌缺血[5]。虽然目前MSIMI的具体机制尚不完全清楚，但越来越多的研究提示，冠状动脉微小循环的舒缩障碍可能是MSIMI发生的潜在机制。在多个心理应激试验过程中，受试者冠状动脉微小循环舒缩反应发生了显著改变[6,7]。在健康人群中，精神压力可引起冠状动脉血流增加，冠状微小血管扩张，而在冠心病患者中，微小血管扩张能力受阻[8,9,10]，导致供血供氧减少，引发心肌缺血。Yeung等[11]研究发现，在精神压力的刺激下，冠状动脉粥样硬化狭窄节段收缩且血流量降低，而在光滑的心外膜血管可观察到血管扩张和血流量增多。这些研究均表明MSIMI的发生与心理应激引起的冠状动脉微小循环的舒缩障碍密切相关。因此，MSIMI的治疗需密切